项目名称

除外内容

单位

价格（元）

全口牙病系统检查与治疗设计

次

10

咬合检查

次

2

牙髓活力检查

每牙

2

口腔X线一次成像

本院按50%收取15元

每牙

30

调合牙合

每牙

3

不良修复体拆除

每牙

4

局部浸润麻醉

每牙

17

牙脱敏治疗

高分子脱敏剂

每牙

3

牙外伤结扎固定术

特殊结扎固定材料

每牙

30

盖髓术

特殊盖髓剂

每牙

4

髓腔穿孔修补术

每根管

20

劈裂牙治疗

每根管

20

根尖诱导成形术

特殊充填材料

每根管

40

窝沟封闭

特殊窝沟封闭

每牙

20

钙化桥打通术

特殊根管充填材料

每根管

20

活髓切断术

每牙

10

牙髓失活术

每牙

20

开髓引流术

每牙

20

髓腔消毒术

每根管

10

干髓术

每牙

10

牙髓摘除术

每根管

10

牙髓失活术

每牙

20

开髓引流术

每牙

20

牙髓摘除术

每根管

10

根管预备

每根管

25

根管长度测量

每根管

4

髓腔消毒术

每根管

10

根管充填术

特殊充填材料

每根管

25

根管再治疗术

每根管

30

简单充填术

特殊材料

每牙

12

复杂充填术

特殊材料

每牙

15

牙体桩钉固位修复术

各种特殊材料、桩、钉

每牙

18

牙体缺损粘接修复术

特殊材料

每牙

18

充填体抛光术

每牙

0.5

前牙美容修复术（特需服务）

各种特殊材料

每牙

80

一次性器械盒

个

4.2

进口玻璃离子

每牙

光固化树脂(可乐丽菲露)

每牙

光固化树脂(3MZ100)

每牙

光固化树脂(3MZ250)

每牙

光固化树脂(后牙3MP60)

每牙

光固化树脂(3M纳米树脂)

每牙

进口Ca(OH)²

每牙

进口窝沟封闭剂

每牙

进口根充剂Vitapex

每根管

数字化摄影

曝光次数

60

局部切除组织活检检查与诊断

每个部位

60

局部浸润麻醉

特殊药物

次

17

神经阻滞麻醉-A

次

35

乳牙拔除术

牙

5.2

前牙拔除术

牙

12

前磨牙拔除术

牙

15

磨牙拔除术

牙

18

复杂牙拔除术

牙

30

阻生牙拔除术

牙

75

牙龈翻瓣术

次

69

拔牙创面搔刮术

填塞材料

次

18

牙移植术

结扎固定材料

牙

150

牙槽骨修整术

区

37

系带成形术

次

69

口腔颌面部小肿物切除术

次

37

根尖搔刮术

牙

63

口腔颌面软组织清创术（中）

次

196

口腔颌面软组织清创术（小）

次

75

颞下颌关节复位术

次

35

牙外伤结扎固定术

特殊结扎固定材料

牙

30

冠周炎局部治疗

次

8

口内脓肿切开引流术

例

8

干槽症换药

次

14

口腔局部止血

特殊填塞或止血材料

每牙

10

口腔模型制备

硅橡胶、琼脂材料，进口石膏材料

单颌

20

固定修复

各种特殊材料：冠、嵌体、桩核、根帽、贴面、桩冠、固定桥及特殊粘接材料

冠修复

每牙

80

冠修复

每牙

100

冠修复

每牙

40

桩核根帽修复

每牙

80

贴面修复

每牙

70

固定桥

每牙

100

粘结

特殊粘接剂

每牙

3

可摘义齿修复

各种特殊材料：活动桥、个别托盘、义齿、咬合板、软衬、局部义齿、总义齿、特制暂基托、附着体和模型制备、印模及模型材料

活动桥

每牙

50

每增加牙、卡环加收

每牙

20

塑料可摘局部义齿

每牙

80

铸造可摘局部义齿

每牙

200

美容义齿

每牙

即刻义齿

每牙

16

附着体义齿

每牙

150

总义齿

铸造金属基托、金属加强网

单颌

300

修复体整理

拆冠桥

每牙

10

拆冠桥

每牙

15

拆桩

每牙

10

调改义齿

次

3

义齿裂纹及折裂修理

自凝、热凝材料

次

20

义齿组织面重衬

各种材料费(自凝塑料、热凝塑料、光固化树脂、软塑料、橡胶)

每厘米

5

加卡环

各种卡环材料(钢丝弯制卡环，铸造钴铬合金、贵金属合金卡环)

每卡环

10

增加加固装置

各种加固装置材料(金属丝，扁钢丝，尼龙网、预成不锈钢网、铸造不锈钢网、金网)

次

7

乳牙期安氏I类错牙合正畸治疗

功能矫治器

次

1000

（初诊/初装）

500/500

替牙期安氏I类错牙合活动矫治器正畸治疗

活动矫治器增加的其他部件

次

1500

（初诊/初装/复诊）

500/500/100×5次

替牙期安氏I类错牙合固定矫治器正畸治疗

简单固定矫治器增加的其他弓丝或附件

次

2000~3000

替牙期安氏I类错牙合固定矫治器正畸治疗    （单颌）

次

2000

（初诊/初装）

500/1500

替牙期安氏I类错牙合固定矫治器正畸治疗

次

3000

（初诊/初装/复诊）

500/1500/100×10次

恒牙期安氏Ⅰ类错牙合固定矫治器正畸治疗

口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器特殊材料

次

4800~5800

恒牙期安氏Ⅰ类错牙合固定矫治器正畸治疗           （年龄≤18岁）

次

4800

（初诊/初装/复诊）

500/2100/200×11次

恒牙期安氏Ⅰ类错牙合固定矫治器正畸治疗           （年龄＞18岁）

次

5800

（初诊/初装/复诊）

500/2100/200×16次

乳牙期安氏II类错牙合正畸治疗

功能矫治器

次

1500

（初诊/初装/复诊）

500/500/100×5次

替牙期安氏II类错牙合口腔不良习惯正畸治疗

口外弓或其他远中移动装置、活动矫治器的增加其他部件、腭杆

次

1500

（初诊/初装/复诊）

500/500/100×5次

替牙期牙性安氏II类错牙合活动矫治器正畸治疗

使用口外弓、使用Frankel 等功能矫治器、咬合诱导

次

1500

（初诊/初装/复诊）

500/500/100×5次

替牙期牙性安氏II类错牙合固定矫治器正畸治疗

口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置

次

2000~3000

替牙期牙性安氏类错牙合固定矫治器正畸治疗    （单颌）

次

2000

（初诊/初装）

500/1500

替牙期牙性安氏类错牙合固定矫治器正畸治疗

次

3000

（初诊/初装/复诊）

500/1500/100×10次

替牙期骨性安氏Ⅱ类错牙合正畸治疗

使用口外弓上下颌扩弓装置及其他附加装置、使用常规固定矫治器、使用Frankel、Activator Twin-Block等功能矫治器及Herbst矫治器

次

3000

（初诊/初装/复诊）

500/1500/100×10次

恒牙期牙性安氏Ⅱ类错牙合功能矫治器治疗 

Activator增加扩弓装置、口外弓、腭杆

次

2000

（初诊/初装/复诊）

500/500/100×10次

恒牙期牙性安氏Ⅱ类错牙合固定矫治器治疗 

口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆

次

4800~5800

恒牙期牙性安氏Ⅱ类错牙合固定矫治器治疗    （年龄≤18岁）

次

4800

（初诊/初装/复诊）

500/2100/200×11次

恒牙期牙性安氏Ⅱ类错牙合固定矫治器治疗     （年龄＞18岁）

次

5800

（初诊/初装/复诊）

500/2100/200×16次

恒牙期骨性安氏Ⅱ类错牙合固定矫治器拔牙治疗

口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆

次

4800~5800

恒牙期骨性安氏Ⅱ类错牙合固定矫治器拔牙治疗（年龄≤18岁）

口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆

次

4800

（初诊/初装/复诊）

500/2100/200×11次

恒牙期牙性安氏Ⅱ类错牙合固定矫治器治疗     （年龄＞18岁）

口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆

次

5800

（初诊/初装/复诊）

500/2100/200×16次

乳牙期安氏Ⅲ类错牙合正畸治疗     

功能矫治器、    颏兜

次

1500

（初诊/初装/复诊）

500/500/100×5次

替牙期安氏Ⅲ类错牙合正畸治疗     

上颌扩弓装置、功能矫治、        颏兜

次

1500

（初诊/初装/复诊）

500/500/100×5次

替牙期安氏Ⅲ类错牙合功能矫治器治疗     

颏兜

次

2000

（初诊/初装/复诊）

500/1000/100×5次

恒牙期安氏Ⅲ类错牙合固定矫治器治疗     

上颌扩弓装置及其他附加装置

次

4800~5800

恒牙期安氏Ⅲ类错牙合固定矫治器治疗                （年龄≤18岁）

次

4800

（初诊/初装/复诊）

500/2100/200×11次

恒牙期安氏Ⅲ类错牙合固定矫治器治疗                 （年龄＞18岁）

次

5800

（初诊/初装/复诊）

500/2100/200×16次

恒牙期骨性安氏Ⅲ类错牙合固定矫治器拔牙治疗

前方牵引器、头帽颏兜、上颌扩弓装置及其他附加装置、特殊材料

次

4800~5800

恒牙期骨性安氏Ⅲ类错牙合固定矫治器拔牙治疗（年龄≤18岁）

次

4800

（初诊/初装/复诊）

500/2100/200×11次

恒牙期骨性安氏Ⅲ类错牙合固定矫治器拔牙治疗（年龄＞18岁）

次

5800

（初诊/初装/复诊）

500/2100/200×16次

牙周专业检查

次

5

咬合检查

次

2

頜力测量检查

次

10

咀嚼功能检查

次

5

下颌运动检查

次

3

唾液流量测定

次

5

白细胞趋化功能检查

次

15

龈沟液量测定

牙

1

咬合动度测定

次

2

龈上菌斑检查

次

5

菌斑微生物检测

Periocheck试剂盒

次

4

口腔粘膜病系统治疗设计

次

5

洁治

每牙

2

龈下刮治

每牙

2

牙面光洁术

特殊材料

每牙

1

根面平整术

每牙

7

根面平整术(超声)

每牙

10

口腔局部冲洗上药

每牙

1

口腔局部止血

每牙

10

激光口内治疗

每部位

15

口内脓肿切开引流术

例

8

牙周固定

每牙

6

去除牙周固定

每牙

3

急性坏死性龈炎局部清创

每牙

10

口腔粘膜病特殊治疗

次

5

口腔粘膜病特殊治疗(等离子)

次

10

调合牙合

每牙

3

牙脱敏治疗

高分子脱敏剂

每牙

3

牙脱敏治疗(使用激光脱敏仪)

每牙

5

牙外伤结扎固定术

特殊结扎固定材料

每牙

30

拆除固定装置

每牙

3

局部浸润麻醉（含表面麻醉）

次

17

神经阻滞麻醉-A

次

35

根端囊肿摘除术

充填材料

每牙

15

根尖切除术

充填材料

每牙

115

根尖搔刮术

每牙

63

牙龈翻瓣术 

牙周塞治

每牙

69

牙龈保护剂塞治  

特殊保护剂

每牙

5

牙龈再生术

每组

69

牙龈切除术

牙周塞治

每牙

30

牙周骨成形术

每牙

37

牙冠延长术

每牙

63

龈瘤切除术                                                  

牙周塞治剂、特殊材料

每次

63

牙周植骨术

骨粉等植骨材料

每牙

98

截根术

每牙

75

分根术

每牙

52

半牙切除术

每牙

52

引导性牙周组织再生术

各种生物膜材料

每牙

75

松动牙根管内固定术

特殊固定材料

每牙

75

牙周组织瓣移植术

每牙

115

牙周纤维环状切断术

每牙

37

一次性器械盒

套

4.2

美国3M抛光杯、抛光膏

次

13

喷沙（德国）

瓶

16