为保证我院创建三级口腔专科医院工作科学、规范、有序进行，根据三级医院创建标准，结合我院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十七大精神， 高举建设有中国特色社会主义理论伟大旗帜， 全面落实科学发展观。全体动员，按照《江苏省三级口腔专科医院评价标准与细则》（以下简称《评价标准与细则》）结合《三级口腔医院评审标准（卫生部2011年版）》, 加强细节管理，围绕做细、做实、做严，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到三级口腔专科医院的评审标准。为顺利通过三级口腔专科医院的验收，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展，特制订本实施方案。

二、组织保证

1.成立 “三级口腔专科医院” 创建领导小组

组  长：王鹏来  张向荣

副组长：刘  超  韩爱军  孔庆海、

成  员：刘宗响  曹金秋  闫文蕾  宋云侠  蒋  艺  王  卫  闫文蕾

王来祥  周宪华  张  昊  邹  强  程庆涛  王  伟  牛文芝

胡爱萍  常志敏  刘  浩  张  磊  关  玲  胡欣欣  陈红莲

职责：负责全面协调三级口腔专科医院创建各项工作，研究解决创建工作中的问题，落实奖惩。

2.成立 “三级口腔专科医院” 创建办公室

主任：刘宗响

成员：胡薇、段君兰、蒋宁宁

职责：在医院创建领导小组的领导下，负责创建三级口腔专科医院的具体实施工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。

3、成立 “三级口腔专科医院” 创建工作小组

全院分为行政及财务管理组、医疗管理工作组、院感、护理及医保信息工作组、人事及行风建设工作组、人才队伍培养工作组、基础设施建设工作组、医院信息管理工作组、医疗设备管理工作组、综合整治安全管理工作组9个专业组。

行政及财务管理工作组：

组长：韩爱军

组员：曹金秋葛 飞 宋云霞、李影影  朱 颉

医疗管理工作组：

组长：刘超

组员：刘宗响、胡薇、蒋宁宁、段君兰、

院感、护理及医保信息工作组：

组长：孔庆海

组员：周宪华、王卫、冯耘、王慧婕

人事及行风建设工作组：

组长：闫文蕾

组员：王晓宇、李倩、孙红

人才队伍培养工作组：

组长：刘宗响

组员：胡薇、蒋宁宁、段君兰

基础设施建设工作组:

组长：王来祥

组员：梁震、王洪亮

医院信息管理工作组:

组长：张昊

组员：吴建秋

医疗设备管理工作组:

组长：张俊

组员：戴立文、杨林、张恒伟

综合整治安全管理工作组

组长：王洪富

组员：李根才

三、目标任务：

1．2013年6月通过省卫生厅对我院三级口腔专科医院的评审。

2．通过三级医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入省内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

四、活动内容

三级口腔专科医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作。

1、              完善各类规章制度

通过医院管理年和“质量万里行”活动，我院已制定了各类规章制度，根据三级口腔专科医院评审标准，结合医院实际情况，要求相关职能部门补充完善相关内容，并汇编成册。

2、              明确管理体系工作职责

建立院领导、职能部门、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。

3、              狠抓医疗质量和医疗安全持续改进

根据评审标准医疗质量和医疗安全是核心，持续改进是评审重点。严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医。认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作。加强各岗位质量的管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。

4、              加强病历质量管理

各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，科主任都要亲自把关审核，方能出科室。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。

5、              抓好重点科室建设

重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术、新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，以增强医院发展后劲。

6、              重视科研教学管理

鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。同时抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训。

7、              抓好行风建设和服务质量

不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意率。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。

8、              做好台账等资料的准备工作

评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。

五、实施步骤：

分为学习动员、自查自评整改、他评整改、全面迎评四个阶段。

（一） 学习动员阶段（2012年3月至2012年4月）

1、学习《评价标准与细则》阶段

各职能科室组织科室工作人员认真学习《评价标准与细则》，结合科室管理职能，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。

各临床科室应紧密联系医疗、护理工作实际，认真学习《评价标准与细则》，按《评价标准与细则》 要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。同时准备好本科室台账的资料。

各创建工作小组要根据《评价标准与细则》 要求，查找本小组分管内容的差距，结合本院情况，联合相关科室，制定出相应的整改措施，确保创建工作的顺利进行。

该阶段期间，由创建办组织全院、科负责人集中学习《评价标准与细则》，对项目标准进行解读、答疑，使大家掌握《评价标准与细则》。各科室负责人要组织全科人员认真学习标准，并认真落实每一项工作。

3月中旬组织到本市三级医院参观学习，学习该院三级医院创建的经验和方法，3月下旬，外请三级口腔医院专家来院解读《评审标准和细则》及2011年卫生部三级口腔医院标准，同时答疑，使各临床科室和各创建小组彻底熟知标准及细则，为今后的创建工作打下良好的基础。

4月中旬到我省三级口腔专科口腔医院参观学习，回来后认真对照评审细则，结合我院实际情况展开三级口腔专科医院的创建热潮。

2、动员部署阶段

（1）、4月1日正式启动我院创建“三级口腔专科医院工作”，由王院长主持召开动员大会，使全院干部职工进一步明确创建三级口腔专科医院的目标和意义，深刻认识到，创“三级”口腔专科医院关系着医院的前途和命运，增强紧迫感、责任感和使命感。形成“人人参与创建，事事关系创建”的浓厚氛围，以饱满的热情积极主动地投入到创建活动中。

（2）各职能部门、各临床科室按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况， 制定创建工作计划、 月工作安排与落实措施， 召开会议， 作好宣传发动，组织全体职工进一步学习《评价标准与细则》及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建三级口腔专科医院的重要性，增强信心。创建办要根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报各种形式广泛宣传，营造创建氛围。

（3）创建领导小组、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议,研究分析，制定工作策略。院“三级”创建领导小组每1周听取一次“创建办”工作的进展情况，每2周听取一次各科室的进展情况。

（4）创建后期阶段，创建办可根据创建工作形势适当再次组织召开动员大会。

（二）自评自查整改阶段（2012年5月至2012年10月）

1、自评自查阶段（2012年5月至2012年6月）

“创建办”已将评审标准进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管院领导、科室负责人。各科负责人要对照标准，制定工作进度表，有计划的开展专项自查，基本完成各科室需要的各种材料的准备工作，找出问题，制定整改措施。做到层层有人抓，项项有人管，形成齐抓共管的良好工作格局，确保工作有效地落到实处，全力推进创“三级”工作。

（1）、全院在各部门、各科室创建小组的领导下，对照《三级口腔医院的标准与评分细则》，按达标工作的实施情况，科室自查，要有计划的多次组织自查（每月至少2次），不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。由科主任将本科室检查中发现的问题与缺陷、解决的方法及应当由医院解决的问题一起上报创建办，由创建办进行监督检查并向上创建领导小组反映。

（2）、要求行政科室在六月十日前，临床科室在六月二十日前，将科室自查中发现的问题以书面形式上报创建办。创建办将在六月十日、六月二十日后分别对行政各科室和临床各科室进行不定时抽查。凡检查中发现存在有自查报告中未报告的问题，将对相关科室进行通报批评。

2、整改阶段（2012年7月至2012年10月）

创建办将于7月初根据各科室自查情况制定自查情况及整改计划表，要求各科室严格按照计划表完成相关整改工作，认真执行。各检查小组对创建工作每月检查一次，发现问题及时整改，创建办不定期进行督导。

（1）实行院长负责制，认真落实院科两级管理责任制， 院长是医院质量与安全管理第一责任人， 科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人， 坚持科学民主依法决策， 认真推行院务公开和科务公开， 把以人为本贯穿于整个管理工作中， 充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（2）各科室要严格执行各级各类岗位职责和医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度和操作规程的执行和落实。各项管理工作要及时记录备查。检查小组每月进行检查，并抽查各科室3—5人对规范、规章制度的掌握情况，创建办将不定期抽查。

（3）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。临床科室及医技科室要注重各个环节的医疗质量控制，采取有效措施确保检查诊疗规范、核心制度落实到位，保证各项医疗质量控制达标。

（4）各级质量管理组织及各专业委员会要充分履行职责，切实做好质量管理工作。质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价反馈、改进的全过程，尤其要突出反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

（5）强化“三基三严”培训，按评审标准要求的医护人员应掌握的理论知识和专业技能，必须人人过关，人人达标。医务科，护理部制定详细和严格的培训与考核计划。

（6）加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理部门，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。

（7）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室各部门大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工作全面达标。

（8）在落实整改阶段组织相关人员到本地三甲医院或外地的三级口腔专科医院（江苏省口腔医院及南京市口腔医院）学习取经，学习好的做法，进一步指导创建工作，提高创建工作的效率。

（三）、他评整改阶段（2012年11月至2013年2月）

11月份由“三级”领导小组邀请三级医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估，及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。

严格按照评审标准，根据外请专家考评意见进行全面且有重点的整改，实事求是地分析缺陷，针对性地查漏补缺，并制定整改计划表，把能够解决的问题一个一个地加以解决，所有工作力争在2013年3月底前基本完成，做好迎接评审的准备。

（四）、全面迎评阶段（2013年3月至2013年5月）

1、迎评冲刺阶段

主要任务是巩固创建成果，迎接评审。各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。各职能部门要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。

根据专家评估和我院预查情况，再次召开动员大会，鼓足干劲，进入冲刺阶段。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

2、上报、申请“三级口腔专科医院”评审

创建办完成申报书的申报，并于5月份正式向卫生厅提交评审申请书和其他申报材料，并积极做好迎检的各项准备工作。

3、评审

根据卫生厅的安排，6月份接受由卫生厅组织的三级口腔专科医院的评审。

六、工作计划

2012年3月～2012年4月：各科室组织科室工作人员认真学习《评价标准与细则》，结合科室职能，逐条比对，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。各临床科室完成2010年1月～12月份重点必查病历的整改和上报工作，6月份以后医务科随时抽查并通报检查情况，要求每份病历均达到三级标准。

2012年5月～2012年10月：各科室对照标准自查自纠、并提出整改方案，创建办制定自查及整改计划表，全面督查并限期整改，督促各科室完成整改。各临床科室完成2011年1月～12月份重点必查病历的整改和上报工作，10月份以后医务科随时抽查并通报检查情况，要求每份病历均达到三级标准。

2012年11月～2013年2月：外院评审专家检查，继续督查整改。各临床科室继续做好2012年必查病历的整改和上报工作；同时对各种记录本进行整理、规范，质控小组、院内感染控制小组工作记录，以及单病种临床路径管理工作资料准备达到迎检要求。

2013年3月～2013年4月：创建办完成申报书的申报，布置全面迎检工作。各科室达到三级口腔专科医院标准要求，重点准备背记的知识点，积极做好迎检的各项准备工作。

2013年5月：正式向卫生厅提交评审申请书和其他申报材料。

七、工作要求

（一）统一思想，提高认识。创建“三级”口腔医院是全面加强医院管理，提高医疗技术水平和医疗服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次及对医院的长远发展有着重大而又深远的意义。因此，全院各科室必须高度重视，在思想上及行动上要与医院保持高度一致，将创建工作列为最重要的大事来做。

（二）人人参与，各负其责。创建“三级”口腔医院要全员参与、各负其责、注重实效、整体推进。同时要统筹兼顾，将创建工作与开展“医疗质量安全”活动相结合，进一步提高人民群众对医院的满意度，提升医院品牌。

（三）精心部署，狠抓落实。创建“三级”口腔医院是我院最重要的一项中心任务，各科室要按照医院的统一安排和部署，有计划、有目标地狠抓落实，对存在的问题要进行认真梳理，有效整改，确保与本科室相关的指标达标。

（四）反复督察，丢分问责。创建“三级”口腔医院时间紧、任务重，全院员工要发扬知难而上，迎难而进的精神，争取项目达标，做到应得分、可得分的项目不失分，如目前无条件达标的，责任科室要充分发挥主观能动性，创造条件，努力达标；各科室负责人要反复督促检查各项工作的落实，在创建、评审中除硬件原因以外所致的丢分一律实行问责制。

八、重点注意的问题及重点要求

创建三级口腔专科医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。

一是要建立齐抓共管机制，医院党政领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，各级党组织、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。

二是创建办要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

三是认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。

四是科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督导组和创建办要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创建三级甲等医院领导小组汇报工作进程。

五是根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。

六是要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。医院组织的三次预审和上级医院专家预审中科室医疗、护理、管理工作由于管理失察，监督不力或不作为，两次评为不合格，科主任、护士长自动引咎辞职；正式评审时科室因管理原因造成扣分，科主任、护士长就地免职。在创建活动中科室和个人的表现将作为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据，同时给予适当的经济奖励。

 

 

 

徐州市口腔医院创建办公室

2012年3月6日